SELAMAT DATANG DI LAYANAN ELECTRONIC SERVICE MOBILE DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT


Form Permohonan
Akta Kematian



Permohonan pembuatan akta kematian


IDENTITAS PELAPOR
Layanan*)
NIK Pelapor*)
No KK Pelapor*)
Nama Pelapor*)
Kecamatan*)
Tiyuh*)
No. HP*)
Email*)
Catatan Tambahan

IDENTITAS JENAZAH
NIK Jenazah Masukkan NIK Jenazah jika ada
Nama Jenazah*)
Tempat Lahir*)
Tanggal Lahir*)
Tempat Kematian*)
Tanggal Kematian*)
Anak ke*)
NIK Ayah
Nama Ayah*)
NIK Ibu
Nama Ibu*)
Sebab Kematian*)

Upload Persyaratan Berikut (Klik tombol upload)
Nama Syarat Upload Syarat

Keterangan Jenis & Ukuran Foto Yang Disarankan :
1. Jenis File Foto Harus Berekstensi *.jpg, *.png, dan *.jpeg
2. File Foto Disarankan Discan Agar Verifikasi Lebih Cepat
3. Maksimal Ukuran File 2MB

*) Wajib Diisi